|
ПУБЛИКАЦИИ
Сборники
Права человека и психиатрия в Российской Федерации
РАЗДЕЛ II. ПРАВА ПАЦИЕНТОВ И ПЕРСОНАЛА ПСИХИАТРИЧЕСКИХ СТАЦИОНАРОВ В РЕГИОНАХ РОССИИ. Доклад по результатам мониторинга (Л. Н. Виноградова, Ю. С. Савенко, Н. В. Спиридонова)
ОБЪЕКТ ИССЛЕДОВАНИЯ. ИНСТРУМЕНТАРИЙ. ПРОЦЕДУРА ИССЛЕДОВАНИЯ
|
ОБЪЕКТ ИССЛЕДОВАНИЯ. ИНСТРУМЕНТАРИЙ. ПРОЦЕДУРА ИССЛЕДОВАНИЯ
ПРАВА ПАЦИЕНТОВ ПСИХИАТРИЧЕСКИХ СТАЦИОНАРОВ
ПРАВА ПЕРСОНАЛА
ГОСУДАРСТВЕННЫЙ И ОБЩЕСТВЕННЫЙ КОНТРОЛЬ
ФИНАНСИРОВАНИЕ КАК ОБЯЗАННОСТЬ ГОСУДАРСТВА И ОСНОВНАЯ ГАРАНТИЯ ПРАВ ПАЦИЕНТОВ И ПЕРСОНАЛА
|
Во всех регионах России в качестве объектов мониторинга были выбраны крупные психиатрические больницы как наиболее показательные для изучения стационарной психиатрической помощи. Исключение составили те регионы, где отсутствуют психиатрические больницы (см. Приложение 2). В этом случае мониторы изучали возможности стационирования и оказания неотложной психиатрической помощи.
Для проведения работ по мониторингу был проведен установочный семинар, в рамках которого мониторы прошли специальную подготовку по соблюдению прав пациентов психиатрических больниц.
Общероссийский мониторинг проходил по унифицированной схеме, использующей специально разработанный инструментарий. Основу инструментария составляли анкеты для интервью и карты наблюдений (см. Приложение 1). Предполагалось провести три интервью: руководителя стационара (главного врача или его заместителя), заведующего отделением и медицинской сестры. Интервью руководителя учреждения содержало наибольшее количество вопросов, поскольку только руководитель мог сообщить общие сведения по больнице (в частности, данные по финансированию, укомплектованности кадрами, общей материально-технической базе, различным службам, обеспеченности медикаментами, продуктами питания и т. п.), которые нужно было учесть при анализе результатов мониторинга. Заведующий отделением был выбран как наиболее информированный представитель врачебного коллектива, который может рассказать о непосредственном осуществлении процесса лечения и соблюдения прав пациентов, а медицинская сестра — как представитель медицинского персонала, осуществляющего лечение и уход за больными и располагающего сведениями о различных деталях жизни отделения (нагрузка на медицинский персонал, меры безопасности, взаимоотношения с пациентами и т. п.) и пациентов (свидания, прогулки, курение, возможность каких-то самостоятельных действий и т. п.). Многие вопросы намеренно дублировались в интервью разных сотрудников больницы, что позволяло перепроверить полученные данные и оценить их достоверность.
Мы были вынуждены отказаться от интервьюирования пациентов. Опрос пациентов, для того, чтобы его результатам можно было доверять, нужно было проводить вне стен психиатрического учреждения. Необходимо было найти таких бывших пациентов, которые, с одной стороны, согласились на интервью, а с другой — могли сообщить достоверную информацию. Но те, кто лечится добровольно, обычно не стремятся сообщать об этом окружающим, в т. ч. отвечать на вопросы анкеты, пусть даже анонимно. А те, кто оказался в стационаре не по своей воле, часто настолько эмоционально заряжены, что не могут быть объективными. Кроме того, для того, чтобы интервьюировать пациентов с психическими расстройствами, нужен хотя бы минимальный опыт такой работы.
В связи с вышесказанным было решено при анализе результатов мониторинга воспользоваться данными последних опросов пациентов, имеющимися у НПА России за период 2000—2003 гг., и данными казанских психиатров, которые в 2002 г. провели анонимный опрос бывших пациентов с целью выяснить их пожелания по улучшению работы психиатрических больниц . Поскольку в НПА России обращаются, в основном, пациенты, помещенные в стационар недобровольно, и, соответственно, недовольные процессом лечения, а казанские психиатры провели целенаправленный опрос добровольно лечившихся пациентов, эти результаты явились взаимно дополнительными.
Помимо проведения интервью руководителя учреждения, заведующего отделением и медицинской сестры, мониторы должны были осмотреть по стандартизованным картам наблюдения: общую территорию больницы и расположенные на ней постройки; общепсихиатрические отделения (мужское и женское), где лечат пациентов со всеми видами психических расстройств; детское отделение, где проходят лечение дети в возрасте до 14 лет; гериатрическое отделение, занимающееся лечением лиц пожилого и старческого возраста.
Общепсихиатрические отделения, как самые типовые, в наибольшей мере отражали положение с правами пациентов в каждом стационаре. Детское и гериатрическое отделения были выбраны, как специализированные отделения, пребывание в которых связано не только с лечением, но и обязательным получением дополнительных услуг, отражающих соблюдение прав пациентов. Детям необходимо обеспечить возможности развития и обучения, что связано с наличием игровых и учебных комнат, дополнительного инвентаря и учебных материалов, соответствующих специалистов и персонала. Людям пожилого и старческого возраста нужна дополнительная медицинская помощь в связи с наличием соматических заболеваний, а также различные ортопедические приспособления и дополнительные средства гигиены.
Полевой этап мониторинга проходил в апреле-мае 2003 года. Проведение мониторинга было бы крайне затруднено или фактически невозможно, если бы не письмо поддержки, подписанное руководителем отдела специализированной помощи Минздрава России А. С. Карповым, которое было адресовано руководителям местных органов управления здравоохранением и главным врачам психиатрических стационаров. Кроме того, участники мониторинга, приехавшие на семинар, получили документ, наделяющий их полномочиями выступать в качестве представителей НПА России, негосударственной профессиональной организации, устав которой предусматривает посещение психиатрических учреждений.
Тем не менее без длительного согласования с местными органами здравоохранения, проведение мониторинга в регионах было практически невозможно. Психиатрия остается закрытой областью российского общества. Необоснованная настороженность, недоверие к целям мониторинга со стороны главных врачей, местных чиновников создавало дополнительные препятствия для эффективного осуществления работ. Это убедительно показывает фактическую невыполнимость требований об общественном контроле за деятельность психиатрических стационаров. (ст. 43 «Контроль общественных объединений за деятельностью психиатрической службы» Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (далее Закон о психиатрической помощи ).
Главные врачи по-разному отнеслись к проводимому мониторингу. Некоторые — настороженно и не слишком доброжелательно, ограничившись краткими, малоинформативными ответами на вопросы, и не дав никакой конкретной информации даже при дополнительных вопросах интервьюеров (Курская областная ПБ, Троицкая ПБ Республики Бурятии, Республиканская ПБ Мордовии, Казанская городская ПНБ им. Бехтерева Республики Татарстан, Республиканская клиническая ПБ Удмуртии). Другие, наоборот, были чрезмерно многословны, но часто рассказывали при этом о посторонних вещах, не имевших отношения к проводимому мониторингу, или сообщали внутренне противоречивые данные. Тем не менее во многих больницах мониторы встретили деловой прием (Калининградская городская ПБ, Костромская областная ПБ, Костромская специализированная ПБ с интенсивным наблюдением, Нижегородская городская клиническая ПБ № 1, Новгородская областная клиническая ПБ, Оренбургская областная ПБ № 1, Республиканская ПБ Карелии и многие др.). В окончательную обработку вошли данные по 93 психиатрическим стационарам из 61 субъекта Российской Федерации (см. Приложение 2).
Среди осмотренных 93 лечебных учреждений оказалась одна специализированная больница с интенсивным наблюдением для лиц, совершивших общественно-опасные действия и признанных невменяемыми, один детский психиатрический центр (на 70 коек), три психиатрических отделения в многопрофильных больницах, остальные — типовые психиатрические больницы, осуществляющие лечение населения прилегающих территорий. В некоторых регионах амбулаторная и стационарная психиатрическая служба составляют единую структуру, и такое лечебное учреждение является психоневрологическим диспансером со стационаром.
Среди обследованных психиатрических больниц значительно преобладали (55 против 33) крупные, с коечным фондом более 500 коек, что хорошо отражает структуру стационарной психиатрической службы России. Преобладание крупных стационаров, рассчитанных на одновременное лечение большого числа пациентов, превращает работу врачей в рутину, не позволяя в должной степени индивидуализировать процесс лечения и реабилитации. Это является устаревшим подходом в системе психиатрической помощи, от которого в большинстве стран давно отказались.
Первую группу составили девять больниц мощностью более 1500 коек. Среди них самые крупные в Башкортостане (Республиканская ПБ) — на 2100 коек, в Курской области (Курская областная ПБ) — на 1880 коек, в Московской области (Московская областная ПБ № 2) — на 1785 коек и в Москве (ПБ № 13) — на 1600 коек. В Республиканской клинической ПБ в Татарстане, Санкт-Петербургской ПБ № 1 им. Кащенко, Костромской областной ПБ и Московской ПБ № 4 количество пациентов не достигает расчетной мощности (2082 вместо 2300, 1450 вместо 1590, 1420 вместо 1550 и 1300 вместо 1510 соответственно), а в Самарской областной ПБ на момент исследования находилось всего 1380 пациентов при исходной мощности в 2010 коек. Во всех этих больницах (кроме московских и Республиканской клинической ПБ в Татарстане) созданы отделения для лечения психических больных, страдающих туберкулезом. Кроме того, практически все стационары проводят судебно-психиатрические экспертизы и осуществляют принудительное лечение пациентов, совершивших общественно-опасные действия и признанных невменяемыми.
Следующую группу составили 15 больниц с коечным фондом от 1000 до 1500 коек. Среди них также имеются такие, которые недогружены (например, Свердловская областная ПБ № 1 и Республиканская ПБ в Карелии), однако в большинстве больниц все койки заняты. Почти все эти больницы осуществляют лечение больных туберкулезом и психически больных, направленных судом на принудительное лечение, а также проводят судебно-психиатрические экспертизы.
Третья самая многочисленная группа — это психиатрические больницы, которые могут принять от 500 до 1000 пациентов. Таких оказалось 31, и это были областные и республиканские больницы субъектов Российской Федерации с большой численностью населения. Большинство из них также осуществляют принудительное лечение и проводят судебно-психиатрические экспертизы, а вот противотуберкулезные отделения есть лишь в десяти.
Восемь больниц имели мощность от 300 до 500 коек (среди них одна — для специализированного лечения с интенсивным наблюдением (в г. Кострома), и еще 25 могли принять не более 300 пациентов. Последние представляли собой городские и районные больницы, различные специализированные больницы (например, Республиканская психотуберкулезная ПБ в Марий Эл, областной детский психиатрический центр в Брянской области) или центральные психиатрические учреждения (часто психоневрологические диспансеры со стационаром) в регионах с небольшой численностью населения. В последнем случае эти больницы занимались проведением судебно-психиатрических экспертиз и принудительного лечения.
Кроме того, было осмотрено три психиатрических отделения в многопрофильных больницах (Коми-Пермяцкий и Ненецкий автономные округа и Республика Алтай).
Анализ результатов мониторинга требовал кропотливой работы. Многие данные перепроверялись с помощью информации из анкет, карт наблюдений. Так, данные об «уважительном и гуманном отношении, исключающем унижение человеческого достоинства», извлекались из всего массива прочих данных, так как буквально во всем — от замусоренной территории и неполноценного питания до патерналистского стиля лечения и отсутствия конфиденциальности — проявляется неуважение к личности больного. Аналогичным образом к лечебным факторам относится не только набор медикаментов, но та же уважительность, добровольность, информированность и буквально все факторы среды, так как во всем содержится и терапевтический, а точнее социо- и психотерапевтический аспекты.
Последовательность разделов и подразделов настоящего доклада соответствует степени общности прав пациентов и одновременно — иерархии их значимости. Это фундаментальные права на жизнь, свободу и достоинство. За ними следуют разделы «Право на достойную среду» и «Право на адекватное лечение».
Предлагаемое подразделение связано с конкретными задачами мониторинга: выявить соблюдение сформулированных в Законе РФ «О психиатрической помощи…» и «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» прав пациентов психиатрических стационаров и существующие в них пробелы, усовершенствовать инструментарий мониторинга, имея в виду превращение таких мониторингов в регулярную системную практику. |
Назад к странице РАЗДЕЛ II. ПРАВА ПАЦИЕНТОВ И ПЕРСОНАЛА ПСИХИАТРИЧЕСКИХ СТАЦИОНАРОВ В РЕГИОНАХ РОССИИ. Доклад по результатам мониторинга (Л. Н. Виноградова, Ю. С. Савенко, Н. В. Спиридонова)
Назад к странице Права человека и психиатрия в Российской Федерации
Назад к странице Сборники
К разделу "Публикации"
|
