|
ВВЕДЕНИЕ
ОСНОВНЫЕ ВЫВОДЫ МОНИТОРИНГА
РЕКОМЕНДАЦИИ
РАЗДЕЛ I. ЗАКОНОДАТЕЛЬНАЯ БАЗА ЗАЩИТЫ ПРАВ И СВОБОД ЛИЦ, СТРАДАЮЩИХ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ
РАЗДЕЛ II. ПРАВА ПАЦИЕНТОВ И ПЕРСОНАЛА ПСИХИАТРИЧЕСКИХ СТАЦИОНАРОВ В РЕГИОНАХ РОССИИ. Доклад по результатам мониторинга (Л. Н. Виноградова, Ю. С. Савенко, Н. В. Спиридонова)
РАЗДЕЛ III. ПРОБЛЕМНЫЕ ОБЛАСТИ СОБЛЮДЕНИЯ ПРАВ ЧЕЛОВЕКА В ПСИХИАТРИИ. ТЕМАТИЧЕСКИЕ СТАТЬИ
ПРИЛОЖЕНИЯ
|
В настоящее время правовое регулирование оказания психиатрической помощи осуществляется Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», действующим с 1 января 1993 г., Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г., а также отдельными статьями других законодательных актов. В течение последних пяти лет разрабатывался законопроект «О внесении изменений и дополнений в Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», который пытались представить на думские чтения осенью 2001 г. и осенью 2003 г., однако всякий раз переносили. Очередное рассмотрение назначено на весну 2004 г. При этом подавляющее число предлагаемых изменений и дополнений к Закону о психиатрической помощи исходит не из заботы о здоровье и правах пациента, а из приоритета удобства администрации, врачей и персонала, т.е. системы организации управления и обеспечения. Более того, в последней редакции законопроекта имеется ряд положений, которые могут привести к существенным ограничениям прав лиц, страдающих психическими расстройствами, к отмене принципиально важных с точки зрения фундаментальных прав человека гарантий
В связи с этим в представленных рекомендациях содержатся предложения как в отношении действующего Закона, так и разработанного законопроекта.
Рекомендации по совершенствованию действующего законодательства и доработки подготовленного законопроекта
I
Необходимо в полной мере согласовать и включить в законопроект «О внесении изменений и дополнений в Закон «О психиатрической помощи…» утвержденные Генеральной Ассамблеей ООН 17 декабря 1991 г. «Принципы защиты психически больных и улучшения психиатрической помощи». Эти 25 принципов, подробно дифференцированных и точно сформулированных, не присутствуют в полной мере в действующей редакции Закона.
1. Из Принципа 11 ч. 11 в ч. 2 ст. 30 Закона, касающейся мер физического стеснения и изоляции, необходимо включить уточнение «строго необходимого» в отношении периода применения мер физического стеснения, а также добавить «квалифицированного» медицинского персонала. В ч. 2 ст. 30 необходимо включить требование о немедленном информировании представителя пациента о назначении и применении мер физического стеснения (изоляции). Таким образом, редакция статьи приобретает следующий вид: «Это не должно продолжаться дольше строго необходимого для этих целей периода при постоянном контроле квалифицированного медицинского персонала. Представитель пациента, если это уместно, немедленно информируется о любых формах физического стеснения или изоляции».
Законопроект исключает требование об обязательной санкции врача на применение мер физического стеснения. Требуется сохранить это принципиально важное с точки зрения прав пациентов положение. Снятие санкции врача на физическое стеснение и изоляцию может привести к необоснованному применению этих мер в деятельности младшего медперсонала психиатрических стационаров и скорой помощи. Также необходимо указать, что «Перечень разрешенных для применения форм физического стеснения и изоляции утверждается Минздравом России» . На данный момент Минздрав России только предоставляет свои рекомендации, но в Законе не сказано, что должен существовать специальный Перечень разрешенных мер.
2. Из Принципа 13 ч. 3 в ч.2 ст. 37 Закона необходимо включить запрет на использование принудительного труда. Таким образом, «Ни при каких обстоятельствах пациент не должен подвергаться принудительному труду. Пациент должен иметь возможность выбирать вид работы, который он желает выполнять, в рамках, соответствующих его потребностям и требованиям администрации учреждения». Из ч. 4 Принципа 13 следует добавить запрет на эксплуатацию труда пациента: «Труд пациента в психиатрическом учреждении не должен эксплуатироваться».
3. В соответствии с решением Европейского суда по делу Т. Ракевич, дополнить ст. 33 Закона о психиатрической помощи частью 4: «Недобровольно госпитализированное лицо может самостоятельно обратиться в суд с иском на недобровольную госпитализацию в течение всего периода нахождения в стационаре. Иск подается в суд по месту нахождения психиатрического учреждения и рассматривается в течение пяти дней с момента его подачи в помещении суда либо в психиатрическом учреждении. Участие в судебном заседании госпитализированного лица, его представителя, представителя психиатрического учреждения, прокурора обязательно».
II
Исходя из многочисленных данных, в том числе проведенного мониторинга, о том, что безопасность пациентов в высокой мере зависит от соответствующего отбора младшего медицинского персонала, необходимо включить в ч.2 ст. 16 Закона пункт о том, что государство «обеспечивает заинтересованность в работе младшего медицинского персонала посредством использования ее в качестве формы альтернативной гражданской службы при условии прохождения специального профотбора». Необходимо сопроводить это соответствующим уточнением ФЗ «Об альтернативной гражданской службе»: «Поручить Правительству РФ включить в Перечень работ, профессий, должностей альтернативной гражданской службы должность санитара психиатрического стационара». Это позволит в определенной мере обеспечить со стороны младшего медицинского персонала гуманное отношение, исключающее унижение человеческого достоинства, к пациентам психиатрических стационаров. В тоже время у главных врачей больниц может появиться возможность выбора при приеме на работу младшего медицинского персонала. Сейчас из-за повсеместной неукомплектованности стационаров младшим персоналом, главные врачи как правило не увольняют санитаров и принимают на работу без должного отбора.
III
Одним из главных оснований принятия Закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» явилась необходимость установления судебной процедуры в отношении всех недобровольных мер. Введение судебного механизма недобровольной госпитализации стало гарантией свободы и личной неприкосновенности для любого человека, которого попытались бы стационировать без достаточных на то оснований. Этим преодолевается полицейская традиция отечественной психиатрии, т.е. представление, что главная задача психиатрии — защита общества и государства от психически больных, а не здоровье и защита психически больных от злоупотреблений. Исходя из этого, мы возражаем против некоторых положений законопроекта «Об изменениях и дополнениях в Закон «О психиатрической помощи…», значительно ухудшающих действующий Закон.
1. Согласно законопроекту, судебная процедура откладывается на десять дней, если комиссия врачей сочтет психическое расстройство кратковременным. В соответствии же с действующими нормами судебная процедура занимает до восьми дней (48 часов для комиссии врачей, 24 часа на ее заявление в суд и пять дней на вынесение судебного решения), что выглядит немногим меньше, чем предлагаемый законопроектом период досудебного стационирования. В действительности для больного, не дающего добровольного согласия на госпитализацию, чье психическое расстройство оказалось дольше десяти дней, это означает, что он будет находиться в стационаре недобровольно по усмотрению врачей не менее 16 дней (ч. 4 ст. 32).
2. В соответствии с законопроектом судебная процедура отменяется, если психически больной нуждается в лечении, но не способен дать на него осознанное согласие, хотя основания для недобровольной госпитализации отсутствуют, и он не признан недееспособным (ч. 5 ст. 11 законопроекта). Это позволяет применять без санкции суда недобровольные меры в амбулаторной практике, ограничивая тем самым свободу выбора пациента.
3. Санкции судьи не требуется для освидетельствования беспомощных больных, если условия не позволяют обеспечить их необходимым наблюдением и уходом (ч. 2 ст. 24 законопроекта). Эта поправка была бы приемлема при уточнении: «в отношении одиноко проживающих», без него создается возможность для злоупотреблений со стороны родственников.
4. Обжалование решения суда о недобровольном освидетельствовании превращается в пустую декларацию, т.к. решение суда «вступает в законную силу с момента вынесения» (ч. 5 ст. 25 законопроекта).
5. Снимается запрет на проведение испытаний медицинских средств и методов лечения в отношении тяжелых психически больных, к которым не применяются принудительные меры медицинского характера. Согласие самого больного не требуется (ч. 7 ст. 11 законопроекта). Требуется лишь согласие Комитета по этике в области охраны здоровья граждан. При этом остаются неясным статус и структура Комитета, способ его формирования, его полномочия (является ли Комитет ведомственным, надзорным).
Право на тайну, информированность и конфиденциальность
1. Во втором предложении ст. 9 Закона необходимо изменить слова «могут быть предоставлены» на «предоставляются» и дополнить словами «в письменной форме», тем самым обязать администрации психиатрических учреждений предоставлять необходимые сведения пациенту или его законному представителю. Соответственно статья приобретает следующее содержание: «Для реализации прав и законных интересов лица, страдающего психическими расстройством, по его просьбе либо по просьбе его законного представителя им предоставляются сведения о состоянии психического здоровья данного лица и об оказанной ему психиатрической помощи в письменной форме». Сейчас пациенты оказываются в положении, когда сведения о них самих оказываются, в первую очередь, им недоступными.
В список лиц, с которыми, в соответствии с Законом (ст. 37 п. 3 ч. 2), пациентам можно встречаться наедине необходимо включить законных представителей больных. Соответственно «…встречаться с законным представителем, адвокатом и священнослужителем наедине».
IV. Ограничение профессиональной деятельности
Необходима новая редакция ч. 2 ст. 6, закрепляющая комплексный характер комиссии, составляющей перечень противопоказаний для занятия определенных видов деятельности и предписывающей опубликование его в СМИ для обсуждения до утверждения перечня в правительстве. Таким образом, «Перечень медицинских психиатрических противопоказаний для осуществления отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности, составляется назначаемой Правительством РФ комиссией, состоящей из врачей-психиатров, государственных и негосударственных учреждений и организаций, психологов, социологов, экономистов, юристов, представителей Минтруда России, депутатов Государственной Думы. Проект Перечня публикуется в доступных средствах массовой информации для обсуждения и утверждается Правительством РФ».
V. Служба защиты прав пациентов психиатрических стационаров (ст. 38)
1. Требуется дополнить ст. 38 частью 3: «Служба учреждается Указом Президента РФ под эгидой Уполномоченного по правам человека Российской Федерации и действует на основе Положения, утверждаемого Президентом РФ. Руководитель Службы — заместитель Уполномоченного по правам человека в РФ. Служба финансируется из федерального бюджета». Создание Службы при Уполномоченном по правам человека в наибольшей мере соответствует правозащитным функциям Службы. Внесение конкретизирующих дополнений в Закон позволит ускорить процесс ее создания.
2. Целесообразно внести дополнения в ФКЗ «Об Уполномоченном по правам человека в Российской Федерации» относительно создания Службы защиты прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах, с утверждением должности заместителя Уполномоченного, который выполняет обязанности руководителя Службы.
VI. Права специалистов и персонала, участвующих в оказании психиатрической помощи
1. Необходимо добиться срочной разработки и утверждения правительством РФ Положения о порядке и условиях государственного страхования врачей, иных специалистов, медицинского и другого персонала, участвующих в оказании психиатрической помощи. Поручение об этом было дано Верховным Советом РФ еще 2 июля 1992 г. во исполнение ст. 22 Закона о психиатрической помощи.
2. Целесообразно дополнить часть 1 статьей: «Врачи-психиатры, иные специалисты, участвующие в оказании психиатрической помощи подлежат обязательному страхованию на случай профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред или ущерб здоровью гражданина, не связанный с небрежным или халатным выполнением работниками психиатрической службы своих профессиональных обязанностей». Это право отражено в п. 7 ч. 1 ст. 63 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, однако необходимо внести его и в Закон о психиатрической помощи. Это позволит пациентам психиатрической службы получать страховку в случае причинения вреда их здоровью, наступившего в результате профессиональной ошибки, которая может случиться с каждым специалистом.
VII. Права общественных объединений
1. Законопроект в ч. 3 ст. 18 резко ограничивает права общественных объединений, т.к. только «лечебно-профилактическим учреждениям» предоставляется право защищать интересы больных, в т.ч. в суде. Необходимо сохранить нынешнюю редакцию ст. 18 Закона, предоставив учреждениям и профессиональным общественным объединениям врачей-психиатров право защиты интересов больных в суде (ч. 1, 2). Дополнить ст. 18 частью 3: «Учреждения, оказывающие психиатрическую помощь, и общественные объединения, согласно своим уставам, занимающиеся защитой прав граждан, вправе осуществлять защиту прав и законных интересов лиц, страдающих психическими расстройствами, в том числе в суде».
2. Следует дополнить ст. 18 частью 4: «Общественные объединения (общества, ассоциации) врачей-психиатров совместно с органами здравоохранения соответствующих уровней:
• принимают участие в выработке стратегии и тактики оказания психиатрической помощи населению на административных территориях их деятельности;
• принимают участие в аттестации специалистов, занятых оказанием психиатрической помощи населению;
• осуществляют контроль за соблюдением прав и законных интересов граждан при оказании психиатрической помощи;
• осуществляют контроль за соблюдением прав специалистов, оказывающих психиатрическую помощь».
3. Следует внести дополнение в ст. 286 ГПК РФ о том, что с заявлением в суд о признании лица дееспособным вправе обратиться не только опекун, орган опеки, член семьи, психиатрическое либо психоневрологическое учреждение, но и общественное объединение, как это было ранее.
VIII. Финансирование психиатрической помощи (ст. 17).
Необходимо сохранить редакцию ст. 17 Закона о психиатрической помощи. Законопроект резко снижает уровень гарантий финансирования психиатрической помощи. Вместо финансирования психиатрической помощи «в размерах, обеспечивающих гарантированный уровень и высокое качество психиатрической помощи» законопроект предлагает ограничиться «программой государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, утвержденной Правительством РФ в установленном порядке». Это фактически отказ от гарантий, т.к. по опыту недавних лет финансирование государственной программы даже «неотложных мер» составляло 0,2%. Гарантии конституционных прав граждан могут содержаться только в законе, а не в постановлениях Правительства, которые являются подзаконными нормативными актами.
IX. Судебно-психиатрическая экспертиза
Необходимо дополнить нормы о «Медицинской экспертизе» Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан:
1. В ст. 52 часть, касающуюся судебно-психиатрической экспертизы, целесообразно изложить в следующей редакции, закрепляющей за негосударственными профессиональными объединениями и научно-практическими профессиональными общественными объединениями право на производство судебно-психиатрической экспертизы: «Судебно-психиатрическая экспертиза производится в учреждениях государственной и муниципальной системы здравоохранения, а также в негосударственных экспертных организациях и научно-практических профессиональных общественных объединениях, где имеются соответствующие специалисты». Существующая редакция статьи пресекает саму возможность негосударственной судебно-психиатрической экспертизы.
2. В ст. 53 предусмотреть возможность проведения независимой психиатрической экспертизы для обеспечения состязательности экспертных заключений и мнений специалистов. В противном случае независимой судебно-психиатрической экспертизы по смыслу «Основ…» просто не существует.
3. До разработки Закона «О негосударственной судебно-экспертной деятельности», без которого осуществление независимой (состязательной) экспертной деятельности невозможно, необходимо внести в ст. 41 ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» следующие дополнения: в название: «…лиц и организаций, не являющихся государственными судебными экспертами и государственными экспертными учреждениями; в текст: «…а также негосударственными организациями, имеющими в своем составе соответствующих специалистов».
4. Вернуться к нормам УПК РСФСР относительно возможности самостоятельного участия в деле лица, о котором ведется производство о применении принудительных мер медицинского характера (глава 51 УПК РФ). Предыдущий УПК предусматривал возможность обжалования решения судебно-следственных органов о невозможности лица по своему психическому состоянию участвовать в следственных действиях или в судебном разбирательстве. Дополнить главу 51 УПК РФ: «Участие больного в делах о применении принудительных медицинских мер в связи с совершенным общественно-опасным деянием обязательно. В случае невозможности доставки больного в судебное заседание, дело должно рассматриваться с участием больного по месту его пребывания, или — если это невозможно — судья до начала судебного разбирательства непременно должен лично посетить больного для вынесения своего мнения».
X. Служба социального обеспечения
Необходимо усилить государственный контроль и внедрить общественный контроль за соблюдением действующего законодательства администрацией и персоналом психоневрологических учреждений для социального обеспечения и специального обучения, в особенности за регулярными, не реже одного раза в год, освидетельствованиями лиц, проживающих в этих учреждениях с целью решения вопроса об их дальнейшем содержании в этом учреждении, а также о возможности пересмотра решений об их недееспособности (ст. 43 Закона о психиатрической помощи). Чрезвычайно актуальным является проведение мониторинга в психоневрологических и детских домах интернатах.
Рекомендации по изменению существующей практики
1. Необходимо добиваться от Правительства осуществления невыполненной программы неотложных мер реформирования психиатрической службы 1995—1997 гг., предусматривающей строительство новых психиатрических стационаров, соответствующих современным требованиям, поскольку 1/3 капитального фонда психиатрических больниц признана непригодной к эксплуатации с 2000 г.
2. Необходимо обеспечить постоянный контроль за финансированием региональных психиатрических больниц и санкции за нарушение установленных в регионах норм по питанию и обеспечению медикаментами пациентов психиатрических стационаров, как наиболее уязвимой категории пациентов.
3. Предоставить главным врачам больниц большую свободу в распоряжении средствами: предоставить им возможность самостоятельно заключать договоры на поставки оборудования, продовольствия, медикаментов.
4. Усилить контроль за соблюдением сроков и порядка рассмотрения дел о недобровольной госпитализации.
5. В обязательном порядке оснастить стационары селекторной связью и сигнализацией, необходимым лабораторным и дезинфекционным оборудованием.
6. Уделять особое внимание оформлению интерьера палат и отделений, организации мест для хранения личных вещей пациентов, обеспечению необходимым инвентарем.
7. Обязать врачей психиатрических стационаров подробно обосновывать помещение пациента в наблюдательную палату в истории болезни. Довести до сведения главных врачей недопустимость помещения всех вновь поступивших пациентов в наблюдательную палату.
8. Усилить контроль по ведению журналов случаев агрессии и журналов по применению мер физического стеснения.
9. Минздраву РФ отменить рекомендованные к применению бланки согласия на госпитализацию и лечение, заменив их собственноручной записью пациента в истории болезни. Это позволит прекратить практику фальсификации добровольного согласия.
10. Минздраву РФ рекомендовать администрации психиатрических учреждений предоставлять пациентам информацию об их правах и возможностях обращения за защитой своих прав в письменной форме.
11. Добиться выделения помещений для создания общежитий для людей с психическими расстройствами, утративших социальные связи, а в перспективе — строительства специально спроектированных зданий для таких общежитий.
12. Привлечь на работу врачей-специалистов и младший медицинский персонал предоставлением жилья для сотрудников психиатрических стационаров в наиболее проблемных с точки зрения комплектования кадрами регионах. |
