|
ОБЪЕКТ ИССЛЕДОВАНИЯ. ИНСТРУМЕНТАРИЙ. ПРОЦЕДУРА ИССЛЕДОВАНИЯ
ПРАВА ПАЦИЕНТОВ ПСИХИАТРИЧЕСКИХ СТАЦИОНАРОВ
ПРАВА ПЕРСОНАЛА
ГОСУДАРСТВЕННЫЙ И ОБЩЕСТВЕННЫЙ КОНТРОЛЬ
ФИНАНСИРОВАНИЕ КАК ОБЯЗАННОСТЬ ГОСУДАРСТВА И ОСНОВНАЯ ГАРАНТИЯ ПРАВ ПАЦИЕНТОВ И ПЕРСОНАЛА
|
Одним из факторов, оказывающих принципиальное влияние на ситуацию с соблюдением прав пациентов, является положение врачей и персонала психиатрических клиник. Поскольку работа с психически больными связана с большим количеством стрессовых факторов, а порой опасна для жизни, сотрудники психиатрических стационаров по закону имеют право на некоторые дополнительные льготы, страхование жизни, обеспечение безопасных и достойных условий труда, правовую защиту. Из практики известно, что хорошо защищенный специалист обычно лучше защищает права своих подопечных, чем тот, чьи права в свою очередь нарушены. Кроме того, учитывая крайне низкий в целом по России уровень соблюдения социально-экономических прав граждан, мы не можем обойти вниманием проблему адекватной и своевременной оплаты труда сотрудников психиатрических стационаров как работников бюджетной сферы, а также обеспечения их льготами, предусмотренными российским законодательством для жителей разных регионов России.
Зарплата
В ходе мониторинга были получены сведения о том, что ставка врача-психиатра составляет в среднем по стране 1800—2000 р., что ниже прожиточного минимума. Причем в некоторых регионах (например, Архангельская область) размер ставки чрезвычайно мал и равен 1200 р., в других достигает 4500 р. (Хабаровский край) или 5500 р. (Магаданская область) в месяц и выше (Чукотский АО). Региональные различия в уровне ставок врачей обусловлены размером местных надбавок, которые зависят от особенностей и возможностей конкретного региона. Эти доплаты для работников психиатрической службы варьируют от 10% к ежемесячной ставке во Владимирской области и до 50% в Краснодарском крае. В Чукотском АО всем сотрудникам бюджетной сферы, в т. ч. сотрудникам психиатрической службы, доплачивается 1500 р. ежемесячно.
Средняя ставка медсестры не превышает 1500—1800 р., санитара — 600—800 р. в месяц. Очевидно, что при таком уровне оплаты труда, все сотрудники психиатрических учреждений работают более чем на одну ставку, тем самым, увеличивая свою нагрузку. Это снижает качество помощи и безопасность как больных, так врачей и персонала.
Руководители учреждений изыскивают особые формы оплаты труда, чтобы повысить реальные доходы своих сотрудников. Так, например, в некоторых больницах (Вологодская областная ПБ, Псковская областная ПБ № 1) практикуется, так называемый, бригадный подряд, когда «бригада» сотрудников получает деньги за определенную работу. В случае отсутствия кого-то из членов бригады (болезнь, учеба и т. п.), его работа распределяется между остальными, тем самым их зарплата увеличивается. В некоторых больницах регулярно выплачиваются премии.
Одним из самых распространенных способов повысить уровень оплаты труда сотрудников психиатрических стационаров является максимально возможное увеличение нагрузки. Врачи, работая ежедневно, увеличивают продолжительность рабочего дня, берут дополнительные ночные дежурства и увеличивают количество обслуживаемых пациентов. Медицинские сестры, у которых, в основном, сменная работа, в некоторых случаях выполняются еще и работу санитаров. Отметим, что санитаров остро не хватает в психиатрических стационарах, поэтому они повсеместно вынуждены работать сверх меры, за двоих-троих.
Тем не менее при всех дополнительных выплатах, реальный ежемесячный доход врача-психиатра в нескольких психиатрических больницах (9%) не превышает 3000 р. (Астраханская областная ПБ, Белгородская областная ПБ, Брянская областная ПБ № 3, Нижегородская городская ПБ № 1, Пензенская областная ПБ, Кузнецкая городская ПБ Пензенской области, Воткинский ПНД Республики Удмуртия, Ростовская городская ПБ (пос. Ковалевка), Смоленская муниципальная ПБ, Ставропольская краевая ПБ № 1). В ряде обследованных больниц также на неприемлемо низком уровне находятся доходы медсестры и санитара (Боброво-Дворская ПБ Белгородской области, Котельническая КПБ Кировской области, Данковская ПБ Липецкой области, Липецкая областная ПНБ, Псковская областная ПБ № 1, Республиканский клинический ПНД Адыгеи, Тверская областная ПБ № 1 им. Литвинова, Ярославская областная ПБ «Афонино»). Здесь медсестры зарабатывают не более 2400 р., а санитары — не более 1200 рублей.
В целом по стране по результатам проведенного мониторинга месячный доход врача-психиатра составил в среднем 4740 р., медсестры — 3070 р. и санитара — 1670 р. Наибольшие ежемесячные выплаты получают сотрудники Иркутского областного ПНД, Красноярской краевой ПБ № 1, Магаданского областного ПНД, Московских ПБ № 4 и № 13, Владивостокской городской ПБ Приморского края, Самарской областной ПБ, Санкт-Петербургской ПБ № 1 им. Кащенко, Хабаровской краевой ПБ № 2, Тюменской областной ПБ, Читинской областной ПБ № 2, Чукотского окружного ПНД. Однако и здесь, эти выплаты оказываются немногим больше 6000 рублей, что в 2—2,5 раза меньше чем получает в среднем по стране, например, рабочий строительной компании.
Нагрузка
Низкий уровень оплаты труда, несмотря на местные надбавки, вынуждает, как было сказано выше, увеличивать нагрузку сотрудников психиатрических стационаров. Обычно врачи работают ежедневно с 9 до 18 часов и имеют несколько ночных дежурств, хотя рассчитанная ставка врача устанавливает продолжительность рабочего дня в шесть часов. Один врач должен обслуживать 25 пациентов, а в реальности — 40, 50 и даже 75 человек: «В настоящий момент в нашем отделении 57 больных, и я один работаю, и медсестра одна и два санитара» , «врач работает с 8 до 16 или с 9 до 17, на одного врача положено 25 пациентов, но бывает до 40, на одну медсестру приходится 35 человек, а у дежурной ночью — 70, санитары работают сутками и на каждого — по 25—30 больных» . Примерно такая же ситуация в Ульяновской областной ПБ № 1 им. Карамзина: «врач работает ежедневно с 8 до 16 плюс ночные дежурства по собственной заявке, на одного врача — от 30 до 60 пациентов; медсестра работает сутки через трое или с 8 до 16 каждый день, санитар также, нагрузка — от 30 до 40 пациентов» . В Хабаровской городской ПБ им. проф. Галанта в 75-коечном отделении работают два врача, столько же — в Республиканской ПБ Башкортостана.
В не менее тяжелых условиях работают медсестры и санитары. Зачастую, они вынуждены не только одновременно обслуживать большое количество больных, но и сокращать перерывы между суточными сменами. «Медсестры работают день (с 8 до 20), в ночь (с 20 до 8 следующего дня), потом 2 дня отдыхают. Когда была укомплектованность, отдыхали по три дня. Многие тянулись сюда, потому что график устраивал. А сейчас только по 2 дня отдых. Нагрузка очень большая получается, и до отпуска еле доходят. На смену положено 2 медсестры и 3 санитарки. А у нас получается одна медсестра и две санитарки» (в отделении 75 пациентов) . В Московской ПБ № 13 «медсестры и санитары работают сутки через двое, нагрузка очень большая, на ночь на 60 больных остается одна медсестра и два санитара» . Такой же график работы в Хабаровской городской ПБ им. Галанта и некоторых других психиатрических стационарах.
Для некоторых регионов остается актуальной проблема несвоевременной выплаты заработной платы сотрудникам бюджетной сферы, к которым также относятся врачи и персонал психиатрических стационаров. Так, в Кировской и Оренбургской области иногда случаются задержки выплат врачам и персоналу сроком до одного месяца.
Льготы
Льготы работникам психиатрических служб определяются Трудовым кодексом Российской Федерации (ТК РФ), действующим с 1 февраля 2002 г., а также Федеральным законом «О трудовых пенсиях в Российской Федерации», вступившим в силу 1 января 2002 г.
Согласно этим документам для всех работников психиатрических учреждений, а также научных сотрудников, которые весь свой рабочий день работают с больными, установлен шестичасовой рабочий день, предоставляется дополнительный оплачиваемый отпуск помимо утвержденного ТК РФ ежегодного оплачиваемого отпуска (врачам-психиатрам, среднему и младшему медицинскому персоналу — 30 дней, врачам-диетологам — 12, лаборантам — 18 и т. п.), а также устанавливается повышенный размер оплаты труда (приказ Минздрава РФ от 15 октября 1999 г. № 377) с повышением по сравнению с тарифными ставками на 15—40% (в зависимости от конкретного вида деятельности и условий труда). Также льготы предусматривают право на досрочное назначение трудовой пенсии (мужчины с 55 лет, женщины с 50 лет). Кроме того, поскольку многие психиатрические больницы расположены в сельской местности, на их сотрудников распространяются дополнительные льготы, предусмотренные российским законодательством (например, 50% оплата коммунальных услуг и т. п.). Региональные и местные власти могут предоставлять сотрудникам психиатрической службы, как лицам, постоянно работающим в стрессовых условиях, дополнительные льготы на улучшение жилищных условий, бесплатное санаторно-курортное лечение, пребывание в пансионатах, домах отдыха и т. п.
Проведенный мониторинг показал, что сотрудники психиатрических стационаров пользуются всеми установленными для них российским законодательством льготами (сокращенный рабочий день, дополнительный отпуск, повышенный размер оплаты труда, досрочное назначение пенсии). В то же время в отдельных случаях не выполняются обязательные по закону гарантии по компенсации оплаты коммунальных услуг для сельских жителей. Так, в Смоленской областной ПБ положенная сотрудникам льгота по оплате коммунальных платежей местными властями не выплачивается, а в Ростовской областной ПБ (с. Пешково) упомянутая льгота необоснованно распространяется только на сотрудников, живущих в государственных квартирах.
Постоянная система дополнительного льготного обеспечения сотрудников психиатрических стационаров отсутствует. Набор имеющихся льгот, выявленный в ходе мониторинга, оказался крайне скудным и определялся, прежде всего тем, что необходимо для нормального обеспечения трудового процесса.
Для распространения дополнительных льгот психиатрические стационары не получают финансирования от местных властей, тем самым забота о сотрудниках психиатрической службы полностью возложена на руководство соответствующих учреждений, возможности которых сильно ограничены.
Руководство стационаров находит способы хотя бы в какой-то мере обеспечить работников дополнительными льготами. В первую очередь, больницы стараются организовать бесплатную или льготную доставку сотрудников на работу и с работы. Например, почти все больницы, расположенные за городом, используют для этого свой транспорт, а некоторые психиатрические стационары полностью или частично оплачивают своим сотрудникам пользование городским транспортом (Московская ПБ № 13, Московская областная ПБ № 2). По информации, полученной от главных врачей, только в Прохладненской районной ПБ Кабардино-Балкарии, которая расположена далеко от крупных населенных пунктов, существуют серьезные проблемы с проездом сотрудников на работу и обратно.
Другие льготы установлены лишь в некоторых больницах. Во Владимирской областной ПБ № 4, Курганской областной ПБ и некоторых других организовано бесплатное или льготное питание для сотрудников. В Чукотском окружном ПНД и в Хабаровской краевой ПБ сотрудники регулярно получают молоко. В Смоленской муниципальной ПБ сотрудникам предоставлено право на внеочередную установку телефона и бесплатную медицинскую помощь. Челябинская областная ПБ № 1 выделяет своим медсестрам уголь или деньги на отопление. Иногда больницы полностью или частично оплачивают своим сотрудникам путевки в санатории и дома отдыха (Московская ПБ № 4, Челябинская областная ПБ № 2).
Наиболее серьезные проблемы связны с обеспечением сотрудников жильем. Раньше многие больницы могли предоставить своим сотрудникам благоустроенное жилье и, благодаря этому, привлекали квалифицированные кадры. Теперь такие возможности резко сократились. Например, в 1994 г. Московская областная ПБ № 2 обеспечила бесплатным жильем всех своих сотрудников, но в настоящее время очередь на получение жилья и улучшение жилищных условий насчитывает более ста человек. Шадринская областная ПБ Курганской области в 1996 г. предоставила своим сотрудникам благоустроенное жилье, сейчас может обеспечить только общежитие. Тюменской областной ПБ не хватает средств (порядка 1 млн р.) для того, чтобы завершить строительство дома для сотрудников больницы. Между тем отсутствие жилья рядом с больницей особенно сказывается в тех случаях, когда стационары расположены далеко от города и ежедневные поездки отнимают слишком много времени.
В определенной степени такое бедственное положение с предоставлением жилья объясняется тем, что местные власти выделяют квартиры сотрудникам медицинских учреждений в последнюю очередь, а сотрудники психиатрической службы оказываются последними в списках медицинских работников. Так, в Челябинской областной ПБ № 2 с 1998 г. только пять человек получили квартиры за счет средств местного бюджета, в Краснодарской городской ПБ — двое. В Читинской области за много лет на Читинскую областную ПБ № 1 выделили 1 однокомнатную квартиру, на Читинскую областную ПБ № 2 — две.
Отсутствие муниципального жилья и низкий уровень оплаты труда иногда приводят к тому, что сотрудники больниц вынуждены подолгу жить в неблагоустроенных помещениях, лишенных необходимых удобств. Например, главный врач Кузнецкой городской ПБ Пензенской области в течение 18 лет живет в общежитии, а в Псковской областной ПБ № 1 несколько семей сотрудников продолжают жить в помещениях лечебно-трудовых мастерских, совершенно не приспособленных для жилья. При строительстве больницы им разрешили там временно разместиться, но обещанное жилье так и не было им предоставлено.
Безопасность
В психиатрии особенно большое внимание должно уделяться вопросам охраны труда, устранения вредных и опасных факторов, безопасной организации рабочих мест. Для защиты от возможной агрессии больных, «администрация больницы должна обеспечить все двери всех отделений качественными вагонными замками. Для хранения ключей должно быть отведено определенной место, недоступное для больных» .
Некоторые заболевания, которые могут возникать у работников психиатрических учреждений в результате длительного контакта с психически больными и работы с психотропными препаратами, включены в Список профессиональных заболеваний, утвержденный Минздравом РФ и Госкомитетом санитарно-эпидемиологического надзора в 1995 г., и в случае потери трудоспособности причина считается профессиональной. Однако доказывать это часто приходится в суде, и сделать это совсем не просто. В случае, если суд признает, что потеря трудоспособности (полная или частичная) была связана с профессиональной деятельностью, органы здравоохранения должны выплачивать работнику пенсию по инвалидности, которая существенно превышает обычную. Понятно, что администрация стационара делает все возможное, чтобы не признавать заболевание профессиональным, проводимые экспертизы часто дают уклончивые ответы («может быть вызвано…»), а суды в спорных случаях обычно принимают решение в пользу организации, а не отдельного гражданина.
В соответствии с приложением к приказу Минздравмедпрома № 92 от 11 апреля 1995 г., «администрация обязана обеспечить персонал больницы санитарной одеждой, специальной одеждой и средствами индивидуальной защиты», «каждое отделение должно иметь комнату персонала, гардеробную и санузел для персонала», «в каждом отделении должна быть оборудована душевая для персонала», «санузел для персонала изолируется от санузла для больных». Для снижения риска возникновения аллергических заболеваний, связанных с работой с психотропными препаратами, «в процедурной для инъекций нейролептиков обязательно должен быть вытяжной шкаф». Существует множество нормативных документов, которыми необходимо руководствоваться в работе психиатрического стационара: от «Положения об организации работы по охране труда и технике безопасности в органах, учреждениях, предприятиях и организациях системы Минздрава СССР (1982) до «Правил устройства и безопасной эксплуатации паровых и водогрейных котлов» (1988) и «Типовой инструкции по охране труда при работе в пищеблоках учреждений здравоохранения»(1986). В этих документах все досконально проработано. Но объем финансирования больниц не позволяет своевременно закупать необходимые средства, оборудование и пр.
Иногда финансовые трудности больниц приводит к ситуации, когда сотрудники вынуждены тратить собственные средства на спецодежду и инструментарий, необходимые для нормальной организации труда, и отвлекаться на не связанную с профессиональными обязанностями деятельность. Так, например, у Воронежской областной ПБ не хватает средств на медицинские халаты, и персоналу приходится покупать их самостоятельно, а в Ставропольской краевой ПБ № 2 и Ульяновской областной ПБ № 1 им. Карамзина сотрудников привлекают к текущему ремонту помещений, поскольку у больницы нет денег на такие расходы.
Финансовые трудности, препятствующие своевременному проведению текущего и капитального ремонта отделений , отсутствие приспособленных помещений лишают сотрудников некоторых больниц права на достойные условия труда. Например, в Астраханской областной ПБ комната отдыха для персонала требует срочного ремонта, а в обследованных отделениях Новокузнецкой городской ПБ Кемеровской области, Ростовской областной ПБ (с. Пешково), Смоленской областной клинической ПБ № 1 и Смоленской муниципальной ПБ комнаты отдыха вообще отсутствовали. В Боброво-Дворской ПБ Белгородской области туалет для персонала находится на улице, а душ — в прачечной, а в некоторых отделениях других психиатрических больниц (Новокузнецкая городская ПБ Кемеровской области, Курганская областная ПБ, Новгородская городская ПБ № 1, Кузнецкая городская ПБ Пензенской области, Ростовская областная ПБ (с. Пешково), Прохладненская районная ПБ Кабардино-Балкарии, Смоленская областная клиническая ПБ № 1, Челябинская областная ПБ № 2) персонал не имеет отдельного санузла, что создает значительные неудобства как для сотрудников, так и для пациентов.
Процедурные кабинеты, в основном, оборудованы в соответствии с имеющимися требованиями, однако, в некоторых из них нет горячей воды (психотуберкулезная больница Республики Марий Эл, Смоленская областная клиническая ПБ, Ростовская областная ПБ, Челябинская ПБ № 2, Ярославская областная ПБ «Афонино»), кафеля (в семи больницах), ультрафиолетовых ламп (Воронежская областная ПБ, Московская областная ПБ № 2, Челябинская ПБ № 2). В Смоленской областной клинической ПБ в процедурном кабинете отсутствует вытяжной шкаф, что создает угрозу возникновения аллергических заболеваний.
Но особенно удручает положение с сигнализацией и селекторной связью. В утвержденных Минздравом РФ Правилах устройства и эксплуатации психиатрических больниц этот вопрос детально проработан, поскольку он напрямую связан с безопасностью персонала. В больнице обязательно должна быть внутренняя связь между отделениями, административными и техническими службами в виде местной АТС или селекторной связи. Отделения должны быть оборудованы сигнализацией. «Сигнализация должна быть световой и звуковой… взаимная звуковая и световая сигнализация, при отсутствии селекторной, устраивается между кабинетом заведующего отделением и кабинетами врачей и старшей медицинской сестры; в ванной устанавливается звонок с сигналом для экстренного вызова персонала». Современные технологии делают возможной мобильную беспроволочную дистанционную сигнализацию.
Звонки внутри отделений существуют лишь в трех обследованных психиатрических больницах — Красноярской краевой ПБ № 2, Данковской ПБ Липецкой области и в Республиканском ПНД Бурятии. В остальных стационарах какая-либо связь между различными помещениями отделения отсутствует, и в случае необходимости персонал вынужден кричать. В условиях недостатка персонала и отсутствия санитаров-мужчин, такая ситуация является недопустимой, поскольку создает угрозу жизни и здоровью персонала, пациентов. Отделения связаны между собой и с административными помещениями телефонной связью, и, в крайнем случае, вызывают охрану больницы. При этом отметим, что в обязанности сотрудников, охраняющих территорию больницы, не входит работа внутри больницы. Они не обучены работе с больными и своими действиями могут принести вред здоровью пациентов. При необходимости вызывают милицию.
Из всего сказанного ясно, что организация безопасности сотрудников осмотренных психиатрических стационаров имеет грубые недостатки. Подтверждением этого являются случаи серьезных нападений больных на персонал, о которых стало известно в результате мониторинга.
Страхование
В статье Закона о психиатрической помощи о гарантиях и льготах специалистам, участвующим в оказании психиатрической помощи (ст. 22), в частности, говорится, что они «подлежат обязательному государственному страхованию на случай причинения вреда их здоровью или смерти при исполнении служебных обязанностей». «При наступлении инвалидности страховая сумма выплачивается в размере от годового до пятилетнего денежного содержания…», а в случае смерти страховая сумма выплачивается наследникам в размере десятикратного годового содержания».
В соответствии с Постановлением Верховного Совета РФ , российское правительство должно было до 1 декабря 1992 г. (т. е. к моменту вступления в действие Закона о психиатрической помощи) «разработать и утвердить положение о порядке и условиях государственного страхования врачей, иных специалистов, медицинского и другого персонала, участвующих в оказании психиатрической помощи, а также правовые акты о льготах для этих лиц». С тех пор прошло более десяти лет, однако специальный законодательный акт по государственному личному страхованию работников психиатрической службы так и не был принят. В результате специалисты, участвующие в оказании психиатрической помощи, оказались не застрахованы от возможного причинения вреда их здоровью, связанного с их профессиональной деятельностью. Между тем их жизнь и здоровье подвергаются серьезной опасности.
В ходе мониторинга выяснилось, что во многих стационарах были случаи причинения серьезного вреда здоровью врачам или персонала. Так, в Калининградской областной ПБ в 2001 г. больной сломал медсестре нижнюю челюсть, в Республиканской ПБ Коми военнослужащий, проходивший обследование, нанес тяжелые телесные повреждения санитару, в Белгородской областной ПБ больной толкнул сотрудника, в результате чего тот сломал ногу, в Иркутском областном ПНД в 2002 г. больной нанес санитару серьезные раны острым предметом. В Кировской областной клинической ПБ им. Бехтерева в 2001 г. больная ударила врача, в результате чего произошла отслойка сетчатки глаза, и после 14 операций врач стала инвалидом второй группы. Во всех этих случаях государство не компенсировало пострадавшим вред, причиненный их здоровью.
В случае причинения вреда здоровью решение о выплате страховых сумм должно осуществляться в соответствии с Постановлением Верховного Совета РСФСР от 24 декабря 1992 г. № 4214-1 «Об утверждении «Правил возмещения работодателями вреда, причиненного работникам увечьем, профессиональными заболеваниями либо иными повреждениями здоровья, связанными с исполнением ими трудовых обязанностей». Однако для того чтобы получить компенсацию за причиненный вред, работник должен пройти длительную процедуру судебного разбирательства. Так, например, недавно врач Магаданского ПНД, получивший на рабочем месте серьезную травму от больного, не добился от администрации учреждения компенсации понесенного ущерба. Сейчас его иск по поводу выплаты страховых сумм разбирается в суде. Администрация понимает, что человеку нанесен ущерб, но, не имея денег на выплату соответствующей компенсации, пытается уйти от ответственности.
Некоторые стационары (11 из осмотренных 93), в первую очередь те, где имелись случаи причинения серьезного вреда здоровью, застраховали своих сотрудников в частных страховых компаниях от несчастного случая на рабочем месте. В Иркутском областном ПНД, например, 116 работников застрахованы в страховой компании «Металлургмедстрах». В Иркутской областной ПБ введено индивидуальное страхование сотрудников в зависимости от зарплаты, а в Магаданском областном ПНД все сотрудники застрахованы от травматизма и несчастных случаев на работе .
Однако у подавляющего большинства больниц нет средств на индивидуальное страхование сотрудников. Главный врач Псковской областной ПБ № 1 сказал, что в Саратовской области Областное собрание выделило на страхование сотрудников психиатрической службы специальные средства из областного бюджета, в других регионах это, к сожалению, не практикуется. Во Владимирской областной ПБ № 1 в случае нападения больных пострадавшему сотруднику оказывают материальную помощь и оплачивают его лечение. В других психиатрических стационарах и этого не предусмотрено.
Таким образом, следует признать, что право сотрудников психиатрических стационаров на получение компенсации, гарантированной государством в случае причинения вреда, потери трудоспособности или жизни, не выполняется. Сотрудники не застрахованы от возможных серьезных рисков своей профессии. |
